Studier gjorda på munskydd

Det finns idag över 70 studier som vid en sammantagen bedömning ger övertygande vetenskapligt stöd för att användande av munskydd minskar samhällspridningen. På basis av denna nya kunskap har de stora internationella smittskyddsorganisationerna, som WHO, ECDC och CDC, ändrat sina rekommendationer, och de förespråkar nu alla ett allmänt bruk av munskydd – inom vården, äldrevården, i offentliga inomhusmiljöer, och där inte tillräckligt avstånd kan hållas utomhus. Över 170 länder i världen har i linje med dessa nya rön infört munskyddsrekommendationer eller munskyddskrav. Vi tar här upp några av de mest väsentliga. De flesta av dessa är redan publicerade i vetenskapliga tidskrifter eller i rapporter från folkhälsomyndigheter, några väntar på review:

1. I den tyska staden Jena infördes den 6 april munskyddstvång i affärer och i kollektivtrafiken, tre veckor innan detta infördes i hela Tyskland. Man kunde därför jämföra utvecklingen. Man fann att spridningen av covid-19 i Jena i princip upphörde efter 6 april, men fortsatte att öka i de andra städerna. Författarna skriver: ”Vi anser att en reducering av den dagliga ökningen av infektioner med 40 till 60 procent är vår mest tillförlitliga uppskattning av effekterna av munskydd.” (http://ftp.iza.org/dp13319.pdf)

En ny publikation om detta arbete i Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS)(https://www.pnas.org/content/pnas/early/2020/12/02/2015954117.full.pdf)”

2. Man har även tittat övergripande på munskyddsanvändande och ökning av mortalitet i covid-19 i olika länder. I en studie över 198 länder fann man att: ”In countries with cultural norms or government policies supporting public mask-wearing, per-capita coronavirus mortality increased on average by just 8.0% each week, as compared with 54% each week in remaining countries.”( https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.22.20109231v5.full.pdf)

3. I en studie i British Medical Journal från 25 augusti analyserar man hur viruset rör sig i luften mellan individer. Man finner att avståndet 1-2 meter i många sammanhang är otillräckligt. Man presenterar också en grafisk illustration av hur bruket av munskydd påverkar smittrisken från symptomfria, men smittbärande, individer. https://www.bmj.com/content/bmj/370/bmj.m3223.full.pdf

4. Ansedda Proceedings of the Royal Society publicerade 10 juni en matematisk modell över munskyddens effekt, som beaktar både skyddens och bärarnas egenskaper (risken att man tar på munskyddet, bär det felaktigt, etc.). Man fann att om munskydd bärs också av personer utan symptom minskas smittspridningen signifikant, och att detta kan bidra till att epidemin släcks ut, även utan nedstängning av samhällen (https://royalsocietypublishing.org/doi/pdf/10.1098/rspa.2020.0376).

5. Den 1 juni publicerades i The Lancet en metaanalys av 44 studier av sjukdomsförekomsten hos grupper som burit respektive inte burit munskydd. Även om sambandet inte ansågs statistiskt säkerställt var författarnas slutsats av denna genomgång att bruk av munskydd ”kan resultera i en kraftig minskning av risken för infektion”, framför allt vid användande av mer avancerade munskydd. Men, skriver de, även ”munskydd i allmänhet leder till en stor minskning av risken för infektion”. (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31142-9/fulltext)

6. En annan metaanalys publicerades 26 juni av brittiska Royal Society och The British Academy. I deras slutsatser står bland annat: Cloth face coverings are effective in reducing source virus transmission, i.e., outward protection of others, when they are of optimal material and construction (high grade cotton, hybrid and multilayer) and fitted correctly and for source protection of the wearer”. Man påpekar också betydelsen av att myndigheterna ger tydliga och entydiga råd: “Consistent and effective public messaging is vital to public adherence of wearing face masks and coverings. Conflicting policy advice generates confusion and lack of compliance.”
(https://royalsociety.org/-/media/policy/projects/set-c/set-c-facemasks.pdf?la=en-GB&hash=A22A87CB28F7D6AD9BD93BBCBFC2BB24)

7. Metaanalyser av studier på andra virus och effekten av munskydd har gett varierande resultat: En metaanalys av effekten vid influensa fann visst stöd för allmänt bruk av munskydd, men om munskyddet användes utan andra smittskyddsåtgärder var fyndet inte statistiskt signifikant. (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.30.20047217v2.full.pdf).

8. En annan metaanalys, där man bedömde effekten av munskydd under SARS-epidemin 2003 (också orsakad av ett coronavirus), fann en klart skyddande effekt av munskydd (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6993921/)

9. En av studierna där man direkt har tittat på munskyddens filtrerande verkan är från i år. Man studerade ett coronavirus, dock inte det som orsakar covid-19. I luften framför de smittade som inte bar munskydd fann man både luftburet och droppburet virus. När patienterna bar enkla munskydd fann man inte virus framför en enda patient. 
(https://www.nature.com/articles/s41591-020-0843-2)

10. I denna studie tittade man specifikt på den filtrerande effekten av tygmasker av olika typer. Man fann att tyg i flera lager signifikant ökade maskens filtrerande verkan på partiklar i virusets storlek. Man skriver bl.a.: ”We find that cotton, natural silk, and chiffon can provide good protection, typically above 50% in the entire 10 nm to 6.0 μm range, provided they have a tight weave.”
(https://pubs.acs.org/doi/pdf/10.1021/acsnano.0c03252)

11. En studie där man tittat på hur väl munskydd stoppar utandade partiklar av coronavirusets storlek. Man fann att både avancerade (KN95) munskydd och enkla kirurgmunskydd blockerade i snitt 90 procent av partiklarna vid tal och 74 procent vid hostning.
(https://www.nature.com/articles/s41598-020-72798-7)

12. En studie över 124 hushåll i Peking med ett eller flera fall av laboratoriebekräftad SARS-CoV-2-infektion. Munskyddsbruk av samtliga i hushållet innan indexpatienten utvecklade symptom reducerade smittöverföring till de andra med 79 procent. Detta bekräftar också att smittöverföringsrisken är störst innan symptomen debuterar.
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32467353/)

13. En retrospektiv studie i Thailand där över tusen personer intervjuats I smittspårningssyfte. De som rapporterade att de alltid burit munskydd under högriskmöten visade sig ha 70 procent mindre risk att smittas än de som inte burit munskydd vid dessa tillfällen.
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32931726/)

14. En studie där man jämfört amerikanska stater som efter nedstängning öppnade upp med respektive utan munskyddskrav. Man fann att “antalet ökande fall per 100 000 invånare i medeltal, efter 8 veckor, var tio gånger högre i stater som öppnade upp utan munskydd jämfört med i stater som öppnade upp med munskydd … Inom 6 veckor hade över 50 000 dödsfall hindrats i 13 stater som införde munskyddskrav innan öppnandet “.
(https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-020-06277-0?fbclid=IwAR3jidzYI_EoJT5m0jimIynPEWMKI75SrcQAZ5k03CRz13L0A83GD0Dr4Xo)

15. I schweiziska Graubünden skedde nyligen ett utbrott bland personalen på ett hotell. Alla inom personalen bar skydd, men en del bar visir, medan andra bar munskydd. Det visade sig att endast de som burit visir drabbades, inte i ett enda fall de som bar munskydd.
(https://www.thelocal.ch/20200715/only-those-with-plastic-visors-were-infected-swiss-government-warns-against-face-shields).

16. I den största vårdorganisationen i den amerikanska delstaten Massachusetts – med 75.000 anställda – infördes i slutet av mars munskyddstvång för all personal och alla patienter. Innan dess ökade smittspridningen inom vårdinrättningarna exponentiellt, från 0 till 21,3% (i snitt med 1,16% per dag). Efter att munskyddstvånget infördes gick andelen smittade ned till först 14,7%, sedan 11,5% (en minskning med i snitt 0,49% per dag)
(https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768533)
(https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768532?fbclid=IwAR37r93KxjJkZvliu6W02vOQHw8QFpghICeBQvZYSpanqPOYmnJRUaMOtiM)

17. Guvernören i den amerikanska delstaten Kansas utfärdade en order om allmänt munskyddsbruk i offentliga miljöer, med början 3 juli 2020. En gällande lag gav emellertid enskilda län i delstaten möjlighet att avstå från att implementera denna order. Efter 3 juli minskade incidensen av covid-19 i de 24 län som implementerat munskyddsordern, medan incidensen ökade i de 81 län som inte implementerat ordern.
(https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6947e2.htm

18. En liknande studie gjordes i hela USA, där man jämförde spridningen av covid-19 i olika stater, relaterat till om och när dessa stater införde munskyddstvång. Författarnas slutsats: ”Estimates suggest as many as 230,000–450,000 COVID-19 cases were possibly averted by May 22, 2020 by these mandates.”(https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2020.00818

19. I Springfield, Missouri fick två frisörer på en salong luftvägssymptom. Men de fortsatte att arbeta, med munskydd (som var obligatoriskt), i en vecka, tills besked kom att de hade covid-19 – och att en av dem smittat fyra familjemedlemmar. Då kontaktades de 139 kunder som frisörerna arbetat med. Kunderna isolerades i fjorton dagar. Ingen utvecklade symptom, och av de 67 som testades förblev alla negativa. Samtliga, frisörer och kunder, hade burit munskydd. (https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6928e2.htm)

20. På det amerikanska hangarfartyget USS Theodore Roosevelt skedde i april 2020 ett stort utbrott i covid-19. När de ombord senare testades för antikroppar var 60% positiva. Det visade sig att bland dem som hade använt munskydd hade 55,8% blivit infekterade. Bland dem som inte använt munskydd hade 80,8% blivit infekterade. Att undvika gemensamma utrymmen och iaktta social distansering hade också gett positivt utslag, men i inte i lika hög grad som användandet av munskydd. (https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6923e4.htm)

21. Det har ofta påpekats att ”de länder som har varit mest effektiva i att minska spridningen av covid-19 har varit de som införde allmänt användande av munskydd, såsom Taiwan, Hong Kong, Singapore och Sydkorea”. (https://science.sciencemag.org/content/early/2020/06/08/science.abc6197)
I Taiwan tillverkas sen början av april 13 miljoner munskydd per dag. (https://www.taiwannews.com.tw/en/news/3903194)

22. Studier över infekterade patienter som befunnit sig ombord under mer än tio timmar långa flygningar visar stark evidens för att munskydd hindrar smittöverföring, när besättningen och  övriga passagerare följts upp under 14 dagar. Tre flygningar med massiv smittöverföring kontrasteras med fem där munskydd var obligatoriskt och där man trots 58 coronafall ombord hade noll smittöverföring.
(https://www.cmaj.ca/content/192/15/E410)
(https://academic.oup.com/jtm/advance-article/doi/10.1093/jtm/taaa178/5910636)

23. Denna danska studie har använts som argument för att munskydd inte skyddar bäraren. Därför kommer här en detaljerad genomgång av studien. Den omfattade 4862 individer som lottats i två grupper, 2392 personer fick bära munskydd i en månad och 2470 personer lottades till kontrollgruppen utan munskydd. Patienterna ansågs ha blivit smittade under studieperioden om de reagerade positivt i antingen (1) ett snabbtest, som påvisade antikroppar mot virus och som deltagarna genomförde själva vid slutet av studien, (2) ett PCR test, som indikerade pågående virusinfektion, också vid slutet av studien eller (3) fick diagnos av covid-19-sjukdom på sjukhus (man får anta med PCR) under den månad studien pågick. Resultatet blev att 42 i munskyddsgruppen och 53 i kontrollgruppen bedömdes ha blivit smittade. I munskyddsgruppen var 0 PCR-positiva vid slutet av studien och 5 fick diagnosen covid-19 på sjukhus. I kontrollgruppen var 5 PCR-positiva och 10 fick diagnosen covid-19. Givet att PCR-positivitet vid slutet av studien inte överlappar med diagnos på sjukhus, vilket de knappast lär göra, innebär detta att 5 i munskyddsgruppen blev positiva mot 15 i kontrollgruppen, de vill säga en skyddseffekt på 67%! Här kan dock personer i båda grupperna ha blivit smittade i början av studien men hunnit bli virusfria vid studiens avslutande.
Så har vi antikroppstestet där åtminstone 37 i munskyddsgruppen och 38 i kontrollgruppen var positiva. Här har vi tre felkällor. Den första är att testet är behäftat med falsk positivitet på 0,5 till 2,5%. Detta innebär att mellan 12 och 60 personer i båda grupperna får ett positivt utfall i testet trots att de inte har antikroppar mot SARS-CoV-2, som ger upphov till covid-19. Den andra felkällan är att det tar cirka 14 dagar från det man blir smittad tills man utvecklar antikroppar. Det innebär att personer i studien kan ha smittats nära två veckor innan studien börjar och ändå vara negativ i det test som togs vid början av studien (de positiva i detta test fick utgå ur studien). Det innebär också att om en person smittats i andra hälften av studieperioden kommer den inte ha hunnit utveckla antikroppar vid studiens slut. Den tredje felkällan är att 20% av deltagarna lämnade inte in något testresultat från testet som togs i början av studien men fick ändå vara med. Med det studieupplägg som använts, kan således inte antikroppstestet användas som mått på hur många som infekterats i respektive grupp. 
Hur många kunde man räkna med skulle bli infekterade i respektive grupp om munskydd inte hade någon effekt givet spridningen av covid-19 i Danmark vid tiden för studien? Då inte alla danskar, som infekterades under perioden studien utfördes (3 april till 2 juni) hade testat sig får man försöka göra ett överslag genom att titta på antal som dött i Danmark av covid-19 från smitta under studieperioden. Då det i genomsnitt tar 19 dagar från det man blir smittad tills man dör får man undersöka dödsfall perioden 22 april till 21 juni. Om en på 200 infekterade dör, kan man då räkna ut att det i munskyddsgruppen borde 19 personer infekterats och i kontrollgruppen 20 personer. Att jämföra med studiens utfall, om man bortser från antikroppsvärdena, nämligen 5 i munskyddsgruppen mot 15 i kontrollgruppen. Givet att några som blev smittade i början av studieperioden hunnit bli PCR-negativa vid periodens slut är detta rimliga utfall. 
(https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-6817)

24. Man har också studerat hur mycket människor petar sig i ansiktet med och utan munskydd. Videofilmer på allmänna platser tagna i Sydostasien, Västeuropa och USA innan och efter Covid-19-pandemin visar att antalet människor med munskydd har ökat radikalt, också i Sydostasien (från, till exempel, i Kina 1,1% innan pandemin, till 99,4% under pandemin) . I en studie av 4699 individer innan pandemin och 2887 individer under pandemin, fann man från dessa videofilmer att ansiktsberöringen gick ner med mellan 50 och 80% i de olika länderna. (https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2768767)

25. Beträffande ett ibland anfört argument, att munskydd skulle ”invagga människor i falsk trygghet”, har det gjorts en omfattande studie på just detta, som publicerats i British Medical Journal. Genomgången avslutas med orden: ”In 2016, Pless argued that risk compensation theory ‘is a dead horse that no longer needs to be beaten.’ We would add that this dead horse now needs burying to try to prevent the continued threat it poses through slowing the adoption of effective public health interventions.” (https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2913)

Detta är bara ett axplock av de många studier som vid det här laget har publicerats om hur bruket av munskydd påverkar spridningen av covid-19. Det finns många fler. Det finns artiklar som visar på att vissa former av munskydd är bättre än andra (se t.ex. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4420971/), men oss veterligen ingen studie som visar att det allmänna bruket av munskydd ökar risken för spridning av covid-19.

Vetenskapsforum covid-19

Vetenskapsforum Covid-19 arbetar brett med information och upplysning om den pågående pandemin och till den relaterade ämnen och områden. Våra mål är att minska sjuklighet och dödlighet i Covid-19, att minska de kroniska sjukdomstillstånden hos dem som överlever Covid-19. I föreningen har vi kompetens inom bland annat virologi, biologi, molekylärbiologi, epidemiologi, infektionssjukdomar, lungsjukdomar, matematik, statsvetenskap, psykologi, etik och riskforskning. Ordförande i föreningen är Professor Emeritus Anders Vahlne, mer information på https://vetcov19.se/

sv_SESVE